Dans la prise en charge des adénocarcinomes prostatiques localement avancés ou à haut risque, le traitement de référence consiste en une radiothérapie et une hormonothérapie concomitantes. Il a été montré que l’escalade de dose permet l’amélioration de la survie sans rechute biochimique. Cependant, cela peut être associé à une augmentation des effets secondaires du traitement. C’est pourquoi l’escalade dose est associée à une irradiation utilisant des techniques de haute précision telle que l’IMRT (irradiation par modulation d’intensité) et ou l’IGRT (radiothérapie guidée par l’image).

Les données récentes suggèrent un ratio α/β (pour obtenir un équivalent radiobiologique) pour l’adénocarcinome prostatique faible à 1.5 Gγ contre 3 à 4 Gγ pour le rectum. Ce différentiel permettrait d’envisager une escalade de dose en hypofractionnée comme étant intéressante pour l’adénocarcinome prostatique. Plusieurs protocoles sont possibles, celui choisi ici est de délivrer 68 Gγ en 25 fractions, soit un équivalent biologique de 82 Gγ en 2.2 Gγ par fraction. L’équipe canadienne a utilisée ce protocole dans le cadre d’un essai de phase II prospectif dont ils publient les toxicités aigues. Cela concernent 66 patients avec une maladie classée T3 (dont 7 patients T3b), et ou PSA>20 ng/ml ou Gleason 8-10 ou PSA>15 ng/ml et Gleason 7.

L’irradiation a été réalisée avec une tomothérapie (machine permettant de réaliser un traitement avec une imagerie pendant toute la durée de l’irradiation et de vérifier en temps réel la position du volume cible). L’irradiation en hypofractionnée et escalade de dose a délivré 68 Gγ en 25 fractions (2.72 Gγ par séance et 5 semaines) sur la prostate et la partie proximale des vésicules séminales, associée dans le même temps à une irradiation pelvienne ganglionnaire jusqu’à 45 Gγ (en 25 fractions). Habituellement cette irradiation est réalisée de façon séquentielle, ici il a donc été réalisé un boost concomitant sur la prostate et la partie proximale des vésicules séminales. L’hormonothérapie a consisté à réaliser un blocage androgénique néoadjuvant pendant 6 mois, puis de façon concomitante à l’irradiation puis pour une durée de 2 à 3 ans. Une évaluation hebdomadaire pendant toute la durée du traitement, puis à 3 mois de la fin de la radiothérapie en utilisant la classification du RTOG.

Les 66 patients inclus ont eu l’ensemble du traitement.

Pendant la radiothérapie, il a été observé :

-   3 patients avec une toxicité urinaire grade 3

-   30 patients avec une toxicité urinaire grade 2

-   21 patients avec une toxicité digestive grade 2

A 3 mois de la radiothérapie, il a été observé :

- Absence de toxicité grade 3

- 5 patients gardent une toxicité urinaire grade 2

- 11 patients avec une toxicité urinaire grade 1

- 8 patients avec une toxicité digestive grade 1

Le seul facteur corrélé à la toxicité qui ressort est le volume de rectum qui reçoit 60 Gγ. Ainsi dans les formes localement avancées, l’escalade de dose en hypofractionnée avec une irradiation de haute précision incluant le volume pelvien et prostatique associée à une hormonothérapie apparaît selon les résultats de la toxicité aigue faisable. Et l’escalade de dose et l’hormonothérapie ont prouvé leur intérêt dans ce contexte. Cependant, les résultats de leur association sont attendus, aussi bien en terme de toxicités tardives que de réponse (survie sans rechute biochimique, sans évènements, survie sans métastases). L’hypofractionnée est séduisant aussi bien sur le plan radiobiologique pour l’adénocarcinome de prostate, car le différentiel est important entre le tissu malade et le tissu sain (permettant de forte dose en une fois) et en terme de durée de traitement pour le patient. On attend beaucoup des techniques d’irradiation de haute précision dans la prise en charge de ces patients.

Nadeem Pervez et coll. Acute Toxicity in High-Risk Prostate Cancer Patients Treated With Androgen Suppression and Hypofractionated Intensity-Modulated Radiotherapy. Presented in part at the 49th Annual American Society of Therapeutic Radiology Oncology Meeting, Los Angeles, CA, Oct 28–Nov 1, 2007. IJROBP, Volume 76, Issue 1, January 2010, Pages 57-64.