Ostéoporose et perte de masse osseuse

D’après : Marie-Cécile Jacquier

L'ostéoporose est une maladie qui se caractérise par une perte excessive de la masse osseuse. On la distingue de l'ostéopénie, qui est une perte normale d'os, due au vieillissement. L'ostéoporose touche plus les femmes que les hommes, car les oestrogènes jouent un rôle important dans la construction osseuse.

Environ 25 % des femmes sont atteintes d'ostéoporose entre 60 et 75 ans et environ 50 % après 75 ans.

L’ostéoporose se caractérise par une diminution de la masse osseuse et des altérations de l’architecture osseuse. La carence œstrogénique liée à la ménopause accélère la perte osseuse, qui débute dès la pré-ménopause surtout au niveau de l’os spongieux. Selon l’OMS, 40 % des femmes deviendront ostéoporotiques dans les prochaines années.

Le premier rôle du gynécologue est de dépister la présence de facteurs de risque (mode de vie, habitudes alimentaires, traitements ostéopéniants) et de faire prendre conscience à ses patientes du risque qu’elles courent et de la nécessité d’une prévention.

Il devrait aussi pouvoir poser un diagnostic précoce d’ostéopénie ou d’ostéoporose, dont la prise en charge rapide permet de diminuer le risque de fractures graves.

Selon chaque femme cette prise en charge peut être effectuée dans sa globalité par le gynécologue ou en complémentarité avec d’autres spécialistes comme le rhumatologue, le gériatre,  l’orthopédiste, le nutritionniste.

Avant d’aller plus loin dans connaissance de cette maladie, nous allons voir la constitution de nos os.

Les os de notre corps servent au soutien, au mouvement et au stockage des minéraux. Certains, comme les os du crâne ou les vertèbres, ont aussi un rôle protecteur. L'os est un organe vivant constitué de cellules.

1 -  Les cellules osseuses

Structure lamellaire de l'os. Les lamelles sont organisées autour d'un canal.                            

Si on observe un os au microscope, on s'aperçoit qu'il est formé d'unités appelées ostéons ou systèmes de Havers. Un ostéon est un cylindre allongé, parallèle à l'axe de l'os. Au centre de l'ostéon se trouve un canal appelé canal de Havers. Chaque ostéon forme une lamelle ; c'est pourquoi l'os est parfois qualifié d'os lamellaire. A la jonction entre les lamelles se trouvent des lacunes, à l’intérieur desquelles on voit des cellules : les ostéocytes (en forme d'araignée).

Il existe trois types de cellules à l'intérieur de l'os :

• Les ostéoblastes qui produisent la matrice de l'os,

• Les ostéoclastes qui détruisent la matrice de l'os,

• Les ostéocytes qui sont d'anciens ostéoblastes. Au cours de leur maturation et de la croissance de l'os, ils se sont trouvés enfermés dans une lacune. Leur rôle est d'entretenir la matrice osseuse.

2 - La composition chimique de l'os

Il existe deux sortes d'os : l'os compact et l'os spongieux. L'os compact est le plus dense. Il se trouve dans la partie externe des os longs, comme le fémur. Il entoure ainsi l'os spongieux qui contient la moelle osseuse.

L'os spongieux est présent par exemple au niveau des vertèbres.

De manière générale, l'os est composé de matière organique et minérale.

La matière organique comprend les cellules osseuses (ostéoblastes, ostéoclastes et ostéocytes) et les  matériaux fabriqués par les ostéoblastes (protéoglycanes, glycoprotéines et collagène). Ces molécules permettent à l'os de résister à la pression et à la torsion.

Les molécules inorganiques représentent les deux tiers de la masse osseuse. Ce sont des sels minéraux comme les phosphates de calcium. Les sels de calcium donnent à l'os sa dureté et sa résistance.

3 - Le développement de l'os

Les hormones et la vitamine D jouent un rôle important dans le développement osseux. Les os se développent au cours de la vie embryonnaire, pendant l'enfance et l'adolescence. Ensuite, l'ossification sert à consolider les os.

Pendant l'enfance, c'est l'hormone de croissance qui favorise le développement osseux. A la puberté, les hormones sexuelles (testostérone chez le garçon, et oestrogènes chez la fille) stimulent la croissance de l'os.

Chez l'adulte, l'os est remanié sous l'action conjointe des ostéoblastes et des ostéoclastes. L'équilibre entre les effets antagonistes de ces deux types de cellules détermine la croissance ou la destruction de l'os. La concentration sanguine en calcium joue un rôle dans ces processus, grâce à l'action de deux hormones (la parathormone, ou PTH, et la calcitonine) : quand la concentration en calcium dans le sang est élevée, la calcitonine favorise le dépôt de sels de calcium dans l'os, quand la concentration en calciuml sanguin est trop faible, la parathormone favorise la dégradation de l'os par les ostéoclastes. Ceci permet de libérer du calcium dans le sang.

Lorsque le squelette est sollicité, par exemple lors d'exercices physiques, le remaniement du squelette est favorisé. C'est aussi le cas suite à une fracture.

A la ménopause, les oestrogènes ne sont plus produits par les ovaires. La disparition d'os est favorisée, d'où une perte de la masse osseuse. Une baisse du taux de testostérone à l'andropause (l'équivalent de la ménopause chez les hommes, mais qui est moins marquée) peut avoir des conséquences comparables.

Le capital osseux se construit pendant les premières décennies de notre vie pour atteindre un maximum, puis il est constamment remanié. Dans la dernière partie de notre vie, la destruction de tissu devient supérieure à la création.

Chez les femmes, la décroissance de la masse osseuse débute quelques années avant la ménopause. La perte osseuse est alors de l'ordre de 1 à 2 % par an, pendant 8 à 10 ans, mais elle peut être plus considérable (5% par an). Passée cette période, la perte osseuse se stabilise autour de l'ordre de 0,5 - 1 % par an ; les rythmes de décroissance osseuse deviennent comparables chez l'homme et la femme. L'os spongieux est le premier touché par l'ostéoporose. Cet os se trouve en particulier au niveau des vertèbres. Lorsque la maladie évolue, les os longs s'amincissent dans leur partie externe, au niveau où l'os compact est plus présent. C'est pourquoi il existe des risques de fracture du col du fémur. L'ensemble du squelette peut être touché par l'ostéoporose, mais certains os sont plus vulnérables. Les conséquences de l'ostéoporose se font surtout sentir pour les os suivants : les vertèbres, les os du poignet, le col du fémur et les os de la mâchoire.

Les conséquences

Si une personne  a une faible masse osseuse, elle présente plus de risques de fracture. Les trois principales conséquences de l'ostéoporose sont :

Les tassements vertébraux. La colonne vertébrale se déforme sous l'effet du tassement des vertèbres. Ces tassements vertébraux conduisent à des douleurs du dos. La personne perd généralement quelques centimètres de taille.

Les fractures du poignet. Elles sont fréquentes au début de la maladie. Elles peuvent avoir lieu après un petit traumatisme.

Les fractures du col du fémur. Elles ont lieu souvent après 75 ans et peuvent affecter l'autonomie de la personne âgée. La fracture du col du fémur peut être dramatique et causer le décès du patient dans l'année suivant l'accident (20 % des cas environ).

La perte de dents. La fragilisation des os de la mâchoire en est la cause.

Ostéoporose et perte de masse osseuse

1 - L'influence de l'hérédité

Notre capital osseux se fabrique surtout durant les 20 premières années de notre vie, où il atteint son maximum. Certaines personnes semblent prédisposées à fabriquer une quantité d'os plutôt faible. Elles risquent plus de développer une ostéoporose en vieillissant. Il peut également exister des antécédents familiaux d'ostéoporose. Le fait d'avoir une mère ou une grand-mère qui a perdu plusieurs centimètres de taille au cours du vieillissement doit alerter. De même, des fractures chez nos parents et grands-parents âgés peuvent constituer un signe d'antécédents d'ostéoporose.

2 - La ménopause et les troubles hormonaux

Les femmes sont plus sujettes à l'ostéoporose que les hommes, en raison d'une période tout à fait particulière qu'elles traversent vers la cinquantaine : la ménopause. Les oestrogènes et la testostérone ont en effet un rôle bénéfique pour la construction osseuse : ces hormones limitent l'activité des ostéoclastes, les cellules destructrices de l'os. Les oestrogènes sont produits par les ovaires, de la puberté à la ménopause. Par conséquent, si la durée de production d'oestrogènes est raccourcie, le capital osseux peut être affaibli : c'est le cas si une jeune fille est réglée tardivement et si la ménopause est précoce. 

La disparition des oestrogènes à la ménopause conduit à une perte osseuse importante, mais progressivement celle-ci se normalise et devient comparable à celle des hommes du même âge. Les jeunes filles qui souffrent d'anorexie mentale peuvent accuser une perte de poids très importante. Celle-ci compromet le fonctionnement de leurs ovaires qui peuvent stopper leur production d'hormones, comme les oestrogènes. Les règles disparaissent pendant plusieurs mois : c'est l'aménorrhée. C'est pourquoi des antécédents d'anorexie peuvent favoriser l'ostéoporose. Les oestrogènes ne sont pas les seules hormones à intervenir dans la construction osseuse. Des traitements prolongés à base de corticoïdes peuvent avoir un effet négatif et favoriser l'ostéoporose. De même, chez l'homme, une baisse du taux de testostérone est néfaste pour l'os.

3 - L’alimentation

Un apport insuffisant en vitamines et en calcium lors de la croissance peut favoriser l'ostéoporose. Notre alimentation actuelle est appauvrie en minéraux et notamment en calcium. La majorité des adolescentes auraient des apports en calcium insuffisants, ce qui compromet leur capital osseux. Contrairement à certaines idées reçues, les produits laitiers ne sont pas les seuls à apporter du calcium. On en trouve aussi dans de nombreux fruits et légumes (cresson, figues, épinards, fenouil, noix, haricots, chou,  noisettes...).

D'ailleurs, les vaches qui produisent le lait arrivent à trouver leur calcium dans les végétaux qu'elles broutent. D’autre part, les personnes obèses souffrent moins d'ostéoporose que les femmes trop minces. L'obésité ne saurait être encouragée, car elle favorise d'autres maladies, mais lorsqu'une personne est trop maigre, l'os est peu sollicité, il est peu remanié ; le capital osseux est donc réduit. A l'inverse, les os des personnes corpulentes sont plus sollicités et plus remaniés. De plus, les graisses peuvent participer à la fabrication d'oestrogènes ; c'est pourquoi les personnes trop maigres sont plus touchées par l'ostéoporose.

4 - Le tabagisme et l'alcoolisme

La consommation de tabac est néfaste à la construction osseuse. Le tabagisme a des conséquences à différents niveaux : il réduit l'absorption de calcium, le taux d'oestrogènes et le développement des ostéoblastes. C'est pourquoi le remaniement osseux n'est pas suffisamment efficace. Le tabagisme diminue de la masse osseuse chez les adultes fumeurs

 De même L'alcool est également un facteur favorisant l'ostéoporose masculine.

5 -  Le rôle de l'exercice physique

Lorsque l'on pratique une activité physique, les os sont sollicités, leur remaniement est favorisé. La sédentarité favorise ainsi l'ostéoporose. Une ostéoporose peut donc se développer si un sujet est immobilisé sur une longue période.

Un exercice physique modéré, pratiqué régulièrement, favorise le développement de la masse osseuse. Cependant, la pratique intensive d'un sport chez les jeunes filles n'est pas forcément bénéfique, car elle peut retarder l'apparition des règles et favoriser l'aménorrhée.

1 - Alimentation, calcium et vitamine D

Le traitement et la prévention de l'ostéoporose reposent tout d'abord sur une alimentation équilibrée, permettant des apports suffisants en calcium et en vitamine D. Il est possible d'apporter ces deux éléments sous forme de compléments. La complémentation en vitamine D est généralement conseillée chez les personnes âgées en particulier si  elles sortent peu à l'extérieur. Or, la vitamine D est produite sous l'action du soleil.

Pendant l'enfance et l'adolescence, il est nécessaire d'assurer au jeune le meilleur capital osseux possible ; pour cela, une alimentation équilibrée, apportant suffisamment de calcium, est indispensable. La vitamine D est généralement prescrite aux bébés et aux jeunes enfants pour prévenir le rachitisme. Mais une bonne exposition quotidienne au soleil peut être suffisante pour fabriquer la vitamine D indispensable à la bonne croissance des os.

 2 - L'exercice physique

La pratique d'une activité physique permet de favoriser le remaniement osseux, et donc prévient les risques d'ostéoporose. Les articulations qui portent le corps (hanches, genoux) doivent être sollicitées. Quel que soit l'âge, il est donc important de pratiquer une activité physique régulière. Par exemple, 30 minutes de marche par jour sont conseillées. De même, chez les enfants, la pratique d'un sport favorise leur développement osseux et leur permet d'avoir un capital osseux satisfaisant.

Chez les personnes âgées, cet exercice physique a aussi d'autres effets : il permet de limiter les chutes et les fractures, car il favorise l'équilibre et le maintien de la musculature.

3  - Le traitement hormonal de la ménopause

Pendant des années, le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) a été préconisé en prévention ou en traitement de l'ostéoporose. Le THS consiste à administrer de petites doses d'oestradiol, une hormone normalement produite par les ovaires. Différents dosages d'hormones sont possibles. L'oestradiol est généralement associé à de la progestérone ou à un progestatif. Le THS compense la perte des hormones, due à l'arrêt du fonctionnement ovarien. Ce traitement permet de ralentir la perte osseuse mais pas de la compenser.

Le THS permet de maintenir d'une bonne densité osseuse, d'éviter les fractures et les pertes de dents. Cependant, il est apparu au cours des dernières années que le THS pris sur de longues durées augmente le risque de cancer du sein. C'est pourquoi il a été décidé de ne plus conseiller ce traitement dans le cadre de la prévention de l'ostéoporose.