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Appendicite aux urgences, Appelez le chirurgien spécialisé !

Appendicite aux urgences, Appelez le chirurgien spécialisé !

Les soins d’urgence sont en crise, avec des problèmes d’accès, d’engorgement, de délais d’attente. Les malades sont de plus en plus vieux et égrotants, les spécialistes de plus en plus jeunes et rares.

En réaction à cet état de choses a été proposée aux Etats-Unis la création d’unités de chirurgie aiguë (UCA) qui, au terme d’un entraînement conventionnel, forment des spécialistes dédiés aux urgences chirurgicales. Les auteurs ont comparé les résultats de la prise en charge de l’appendicite aiguë (AA) par ces chirurgiens d’UCA avec ceux de la prise en charge en chirurgie générale classique (CGC) dans un hôpital de Philadelphie. L’équipe de l’UCA était sur place alors que les chirurgiens de CGC étaient d’astreinte.

Entre 1999 et 2004, 294 malades porteurs d’AA ont été opérés, dont 167 en UCA et 127 en CGC. Les deux groupes étaient comparables, sauf pour l’âge moyen (37 ans en CC, 30 ans en UCA).

Si le laps de temps écoulé entre l’admission aux urgences et la consultation du chirurgien est similaire dans les deux groupes, en revanche, les malades suivis en UCA ne patientent que 3 heures ½ entre cette consultation et leur arrivée au bloc, vs 7 heures ½ pour ceux qui suivent la filière classique, ce qui signifie que les malades en UCA sont opérés 10 heures après leur admission aux urgences au lieu de 14 heures pour ceux qui suivent l’autre cursus. Les malades en UCA se présentent plus souvent la nuit, et 40 % des interventions dans ce groupe ont eu lieu entre minuit et 8 h. Le chirurgien non spécialisé dans la prise en charge des urgences a demandé davantage d’examens préopératoires, mais le taux des scanners est le même dans les deux groupes.

 Si CGC et UCA ont eu le même taux d’appendicectomies inutiles, il y a eu 2 fois plus d’appendicites perforées dans le groupe CGC (23,3 % vs 12 %), qui remporte aussi la palme des complications (17 % vs 7,7 %), essentiellement à type d’abcès de paroi ; corrélativement, la durée de séjour a été plus longue dans la filière CGC (3,5 vs 2,3 jours).

Au total, la présence d’un chirurgien sur place dédié aux urgences améliore les résultats en matière d’appendicite aiguë.

 

Earley AS et coll.: “An acute care surgery model improves outcomes in patients with appendicitis.” Ann.Surg. 2006; 244(4):498-504.

 

Devant une douleur aiguë de la fosse iliaque droite, les éléments qui, lorsqu'ils sont associés, permettent de surseoir à l'appendicectomie sont:

-    l'absence de réaction pariétale à la palpation abdominale,

-    l'absence de température supérieure ou égale à 38'C,

-    l'absence d'hyperleucocytose supérieure à 10 000 éléments/mL.

Un nouvel examen clinique, à domicile ou en hospitalisation, est souhaitable dans les 6 à 12 heures suivantes. Si des médicaments ont été prescrits (antispasmodiques, antalgiques), ils ne doivent pas être renouvelés avant un nouvel examen clinique effectué au terme de leur délai d'efficacité thérapeutique.   Devant une douleur aiguë de la fosse iliaque droite, l'antibiothérapie n'a pas à être utilisée comme test thérapeutique.
  Dans le cadre de l'appendicectomie, l'antibioprophylaxie est débutée à l'induction anesthésique, en administration intraveineuse. Les antibiotiques recommandés sont des céphalosporines actives sur les bactéries aérobies et anaérobies : céfoxitine et céfotétan. En cas d'allergie, on utilise l'association métronidazole + aminoside, ou clindamycine + aminoside. Le traitement, administré en dose unique, est suffisant dans le cas d'une appendicite simple. En cas d'appendicite compliquée, l'administration d'antibiotiques est poursuivie au minimum pendant 48 heures.
  La surveillance postopératoire est clinique. La sortie est autorisée en fonction de l'obtention de l'apyrexie, de la reprise du transit intestinal et de l'absence de signe abdominal anormal. Les données scientifiques ne permettent pas d'imposer une durée minimum de surveillance. Une sortie avant le troisième jour est possible, si le patient ou l'entourage sont clairement informés de l'éventualité d'une complication. Le rôle du médecin traitant est fondamental.

 La radiographie sans préparation de l'abdomen (ASP) est inutile au diagnostic positif de l'appendicite, sauf chez le jeune enfant. L’étude échographique de l'appendice peut être utile lorsque le diagnostic clinique est difficile ou douteux. Une échographie appendiculaire jugée normale n'élimine pas le diagnostic d'appendicite. L'échographie abdomino-pelvienne a un rôle dans le diagnostic différentiel de l'appendicite et dans celui des abcès appendiculaires.

  L'appendicectomie peut être réalisée par coelioscopie ou par voie classique. Les résultats des études publiées ne permettent pas de privilégier une technique par rapport à l'autre.

  L'examen anatomopathologique est indispensable, quel que soit l'aspect macroscopique de l'appendice.

  L'ensemble de ces recommandations est applicable à l'enfant. Cependant, l'appendicite de l'enfant a certaines particularités. Devant une douleur abdominale aiguë chez l'enfant, il faut penser à une urgence chirurgicale et en premier lieu à une appendicite aiguë, avec pour conséquence la réalisation d'une appendicectomie dans les meilleurs délais. Si la clinique est évocatrice, il ne faut pas hésiter à demander un avis chirurgical en urgence. Il faut prévenir les parents que cette situation peut déboucher sur une brève hospitalisation en milieu chirurgical. La décision de l'appendicectomie pourra être prise dans un second temps. Chez l'enfant, et tout particulièrement chez le jeune enfant, et chez la fille au stade pré pubertaire des examens complémentaires (exam des urines, échographies, voire radiographie simple de l'abdomen et du thorax) sont souvent utiles au diagnostic. Devant une douleur abdominale aiguë chez l'enfant, comme chez l'adulte, l'antibiothérapie n'a pas à être utilisée comme test thérapeutique.

  L'appendicite, premier motif d'intervention en chirurgie digestive, devrait donner lieu à une évaluation continue des pratiques médicales en privilégiant les études prospectives contrôlées multicentriques.


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