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Comment aborder chirurgicalement les cholécystites aiguës ?

Comment aborder chirurgicalement les cholécystites aiguës ?

Si le choix de l'abord coelioscopique pour le traitement de la lithiase biliaire à froid ne fait plus débat, il n'en est pas de même pour les cholécystites aiguës (CA). Certains continuent en effet de préférer, dans cette indication, la cholécystectomie ouverte (CO), en arguant que les patients opérés par voie coelioscopique et pour lesquels une conversion (5 à 10 % des cas) s'avère nécessaire, auraient certainement tiré bénéfice d'une CO d'emblée (d'autant que la conversion est souvent motivée par une complication). Il est vrai que l'inflammation, le volume de la vésicule, son caractère parfois gangréneux, ses adhérences avec les organes de voisinage peuvent rendre l'intervention dangereuse. Le but de cette étude était de comparer les résultats des deux voies d'abord à partir d'un registre fédéral américain, comportant plus de 1 300 000 cholécystectomies pour CA réalisées de 1998 à 2005 soit 1 240 212 cholécystectomies coelioscopique (CC) et 147190 CO, toutes effectuées dans la semaine suivant l'admission.

Le taux de CC est passé de 83 % en 1998 à 93 % en 2005. On constate que les patients opérés par CO sont plus âgés (64 vs 53 ans), plus souvent des hommes (49 vs 36 %), et plus souvent affligés d'une (au moins) pathologie associée et de revenus plus modestes.

Les mêmes caractéristiques (âge, sexe, pathologies associées, etc.) se retrouvent dans le groupe des opérés dont la CC a dû être convertie (moyenne de 12 %). Le fait d'être un homme, noir, d'avoir un âge élevé, et des revenus bas, est associé à un plus grand risque de conversion.

La durée de séjour et les frais engagés par une CC n'ont représenté que 60 % de ceux induits par une CO. La mortalité au cours de la CO a été de 4 % (avec tendance à l'augmentation), alors que celle de la CC est restée stable à 0,5%. Cette mortalité, beaucoup plus lourde après CO, affecte surtout les patients noirs et porteurs d'autres pathologies.

La coelioscopie paraît donc s'imposer, tant en fréquence qu'en sécurité, dans la prise en charge des cholécystites aiguës.

Ref : Csikesz NG et coll. : Trends in surgical management for acute cholecystis. Surgery 2008; 144(2):283-9.


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