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Irradiation stéréotaxique des tumeurs hépatiques : une nouvelle arme thérapeutique ?

Irradiation stéréotaxique des tumeurs hépatiques : une nouvelle arme thérapeutique ?

A l'échelle mondiale, le carcinome hépatocellulaire (CHC) est l'un des cancers les plus fréquents avec environ un million de nouveaux cas diagnostiqués chaque année. Il est potentiellement curable par résection chirurgicale. Cependant, la majorité des patients sont inopérables. De rares patients peuvent être candidats à une transplantation hépatique mais le faible nombre de foies disponibles limite cette approche. Par conséquent, d’autres techniques ont été développées comme la chimiothérapie systémique ou intra-artérielle hépatique, la chimio-embolisation, l’alcoolisation percutanée, l’immunothérapie, la destruction par radiofréquence, la cryothérapie, la thermothérapie au laser, la radiothérapie. Jusqu’à il y a quelques années, l’irradiation hépatique était peu utilisée en raison d’un risque important de toxicité. L’avènement de la radiothérapie conformationnelle asservie à la respiration et de la radiothérapie stéréotaxique (RTS) a rendu possible l’irradiation à forte dose des tumeurs du foie avec un risque réduit de complications sévères. Peu d’études prospectives portant sur la RTS des CHC ont été publiées et celles-ci sont souvent très hétérogènes. Une équipe de Toronto vient de publier les résultats d’un essai de phase I testant la tolérance et l’efficacité d’une RTS hépatique avec escalade de dose pour des CHC et des cholangiocarcinomes intra-hépatiques (CCIH) inopérables [[1]. L’originalité de leur approche réside dans le fait que la dose administrée à la tumeur (répartie en 6 fractions sur deux semaines) n’est pas constante mais dépend du volume de foie sain irradié. Entre 2003 et 2006, 41 patients ont été inclus (31 CHC Child-Pugh A et 10 CCIH). Pour chaque patient était déterminé le Veff, soit le pourcentage du volume hépatique irradié. Celui-ci devait être inférieur à 80%. Ensuite, les patients étaient divisés en 3 groupes selon leur Veff (bas > 20%, moyen entre 20 et 50%, élevé entre 50 et 80%). Pour chaque groupe, 3 niveaux de dose étaient testés successivement. Le volume à irradier était déterminé par scanner, IRM et fluoroscopie réalisés en position de traitement afin d’évaluer les mouvements du foie avec la respiration. Le volume à traiter (PTV) incluait le volume tumoral macroscopique (GTV) avec une marge de 5 mm (CTV) plus une marge dépendante de l’amplitude des mouvements observés. Les patients étaient évalués par scanner ou IRM 1 mois après la fin de la TRS puis tous les 3 mois pendant 1 an, et tous les 6 mois pendant 3 ans. Le volume médian tumoral était de 173 cm3 (9-1913), le Veff médian de 0,48 et la dose médiane de 36 Gy (24-50). Avec un suivi médian de 17,6 mois, aucun cas de toxicité hépatique sévère n’a été rapporté et la dose limitante toxique n’a pas été atteinte. Sur le plan de la tolérance, deux cas d’obstruction biliaire transitoire dus à un oedème sont survenus chez des patients avec CCIH. Dix cas de toxicité hépatique de grade 3 (24%) et un cas de thrombopénie de grade 3 (2,4%) ont été rapportés pendant les 3 premiers mois. Chez 23% des patients, on a observé une aggravation de la maladie hépatique sous-jacente de Child-Pugh A à B. Pour les auteurs, il est difficile de conclure chez ces patients à la responsabilité de la RTS étant donné qu’ils avaient des tumeurs de plus gros volume, ayant reçu une dose plus faible, et souvent en progression tumorale. Deux cas de toxicité tardive sont rapportés : un cas de fistulisation tumorale dans le duodénum et un cas d’occlusion du grêle. Le taux de réponse objective était de 49% avec 42% de stabilisations et un taux de contrôle local à un an de 65%. Le site le plus fréquent de rechute se situait hors du volume irradié. La médiane de survie était de 13,4 mois pour l’ensemble des patients avec un taux de survie à 1 an de 48% (CHC sans thrombose : 17,2 mois, CHC avec thrombose : 11,6 mois, CCIH : 15 mois).

La RTS pour les tumeurs primitives du foie est donc faisable, bien tolérée, avec des résultats intéressants en terme d’efficacité. L’inconvénient de cette approche est que les plus grosses tumeurs reçoivent une dose moins importante et ont donc moins de chance d’être contrôlées, un effet-dose ayant été clairement montré pour les CHC [2]. Le schéma optimal d’irradiation n’est donc pas encore défini, que ce soit pour la dose totale, le nombre de fractions et l’étalement. Toutefois, la RTS représente une alternative thérapeutique à développer dans le cadre de la prise en charge des CHC inopérables mais aussi potentiellement des métastases hépatiques.

1- Tse RV, Hawkins M, Lockwood G et coll. Phase I study of individualized stereotactic body radiotherapy for hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma.J Clin Oncol 2008 Feb 1;26(4):657-64.

2- Park HC, Seong J, Han KH et coll. Dose-response relationship in local radiotherapy for hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54(1):150-5.


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