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Chirurgie de l'hyperparathyroïdie : faut-il explorer systématiquement les 4 glandes ?

Chirurgie de l'hyperparathyroïdie : faut-il explorer systématiquement les 4 glandes ?

Le traitement de l'hyperparathyroïdisme primaire (HPP) est chirurgical, et actif sur tous les symptômes de la maladie, avec un taux de succès dépassant 95 %. Mais l'HPP est dû, dans 85 % des cas à une tumeur (le plus souvent un adénome bénin), alors que les autres 15 % sont liés à des tumeurs touchant 2 ou plusieurs glandes ou surtout à une hyperplasie des 4 parathyroïdes.

L'exploration des 4 glandes (EQG), implique une cervicotomie bilatérale, et la résection de la (ou des) glande(s) qui parai(ssen)t anormale(s) en raison de leur taille, couleur, ou consistance. On doit s'aider auparavant de l'échographie, de la scintigraphie au Tc99m-sestamibi, ou du dosage peropératoire de la parathormone (PTH), ces techniques permettant le plus souvent de réaliser une parathyroïdectomie ciblée (PC) sur une glande repérée, sans avoir à explorer les autres. Pour savoir laquelle de ces 2 stratégies (EQG ou PC) est la meilleure, les auteurs ont comparé 2 séries rétrospectives de 2 centres universitaires de Chicago pratiquant, l'un une EQG systématique, l'autre une PC chaque fois que c'était possible.

Pour ce faire, ils ont repris les résultats de 395 malades atteints d'HPP opérés par EQG et de 405 traités par PC (si possible), pendant 5 ans. Les 2 centres avaient recours aux mêmes examens pré et peropératoires (et exigeaient tous deux une baisse de moitié du taux de la PTH peropératoire après résection), mais, pendant le dosage, le chirurgien de centre EQG explorait les autres glandes, et réséquait celles qui lui semblaient anormales, indépendamment du taux de PTH.

Dans l'autre centre, l'EQG n'était pratiquée que si les examens préopératoires avaient failli à repérer une glande anormale, ou si la PTH ne chutait pas de >= 50 %.

Une calcémie normalisée à 6 mois définissait le succès.

Les malades du groupe EQG étaient plus souvent des femmes (78 vs 72 %) et un peu plus âgés (60 vs 57 ans).que ceux du groupe PC. Dans le 1er groupe on a noté davantage de cas d'atteinte pluri-glandulaire (16 vs 11 %).

Les rares échecs (2,3 et 3,7 %), que la chute de la PTH peropératoire ne paraissait pas devoir annoncer, concernaient, dans le 1er groupe, des malades ayant eu une ou plusieurs glandes réséquées, et, dans le second, des malades ayant eu une PC ou une EQG, et, deux de ceux-ci n'ont été guéris de leur hypercalcémie que par une parathyroïdectomie subtotale ultérieure.

Finalement, les deux stratégies ont des taux de réussite comparables.

Reference : McGill J et coll. How does the operative strategy for primary hyperparathyroidism impact the findings and cure rate ? A comparison of 800 parathyroidectomies. J Am Coll Surg., 2008; 207:246-9.


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