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La myotomie de Heller dans le mégaoesophage expose-t-elle au cancer ?

La myotomie de Heller dans le mégaoesophage expose-t-elle au cancer ?

Le mégaoesophage (MO) se caractérise par un trouble du péristaltisme oesophagien et un relâchement du sphincter inférieur de l'oesophage (SIO), d'origine inconnue. Le substratum en est une réduction, voire une absence des cellules ganglionnaires myentériques du plexus d'Auerbach, entraînant un blocage du bol alimentaire au niveau du cardia, d'où la dysphagie basse quasi-constante. Au fil du temps, l'oesophage se dilate et se remplit de débris alimentaires avec un risque de régurgitations et de pneumopathie de déglutition. Le traitement vise à lever l'obstacle cardial par dilatations au ballonnet ou par myotomie (de Heller) des fibres du SIO (MH). La cancérisation du MO peut survenir soit spontanément (bactéries stagnantes libérant de la nitrosamine), soit après traitement du fait de l'apparition d'un reflux gastro-oesophagien (RGO). Les auteurs se sont attachés à rechercher l'incidence du cancer de l'oesophage (KO) à long terme chez les malades traités par MH et hémi-fundoplicature antérieure (HFPA).

Ils ont opéré, entre 1980 et 1992, 228 malades (117 hommes) dont ils ont analysé les symptômes et l'état de la muqueuse oesophagienne évalué par endoscopies répétées et les causes de décès. La MH, systématiquement associée à une HFPA, s'est étendue sur 6-7 cm sur le bas oesophage et 1-2 cm sur la paroi gastrique.

Lors de l'enquête, on a pu retrouver 184 survivants dont 175 ont répondu au questionnaire. Cinq avaient été réopérés en relation avec leur MO : une MH itérative, 3 interventions pour RGO, et une oesophagectomie pour KO. Quatre autres avaient eu des dilatations pneumatiques et un, une injection endoscopique pour traitement du RGO.

Avec un recul moyen de 18 ans, 79 % des opérés ne se plaignaient plus d'épigastralgies ni de dysphagie, et 14 % de façon occasionnelle. Si un quart des sujets prenaient des antiacides, 90 % se déclaraient satisfaits de l'intervention, vs 3 % qui s’estimait aggravés.

Les endoscopies, pratiquées sur 131 patients, étaient normales dans 103 cas, les autres ayant le plus souvent une oesophagite.

Si la survie globale des opérés est identique à celle de la population générale, 4 malades ont eu dans leurs suites lointaines (2 à 18 ans) un KO épidermoïde. Le risque de KO apparaît ainsi 11 fois plus élevé que celui de la population générale de même âge.

La myotomie associée à une hémi-fundoplicature donne de bons résultats à long terme dans le traitement du mégaoesophage mais le risque de cancer de l'oesophage s'en trouve accru.

Zaninotto G et col.: Long-term outcome and risk of oesophageal cancer after surgery for achalasia. Brit J Surg., 2008; 95: 1488-94.


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