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Chirurgie conservatrice dans le cancer du sein : de bons résultats cosmétiques avec le mini-lambeau de grand dorsal

Chirurgie conservatrice dans le cancer du sein : de bons résultats cosmétiques avec le mini-lambeau de grand dorsal

Le cancer du sein (KS) est le plus répandu des cancers et son incidence va croissant (2 % /an). Cependant son pronostic s'est amélioré du fait d'une détection plus précoce permettant une chirurgie conservatrice (CCS) ; toutefois, après CCS suivie de radiothérapie (RT), 30 % des femmes se plaignent de déformations du sein. L'utilisation d'un mini-lambeau de grand dorsal (MLGD), comblant la perte d'1/4 du volume mammaire aussitôt après la quadrantectomie (et le curage axillaire) peut prévenir dans une grande mesure ces problèmes. C'est ce qu'illustrent les résultats présentés par C Navin et coll.

L'approche consiste dans un premier temps à estimer le volume mammaire par une mesure clinique et la taille du soutien-gorge, et celui de la tumeur par mammographie et échographie. Une CCS est alors proposée aux patientes éligibles pour cette technique et désireuses d'en bénéficier, en leur en exposant toutes les modalités et leur laissant le choix final, qu'il y ait ou non un geste axillaire associé.

L'incision est pratiquée sur une patiente ayant le bras en abduction ; elle est tracée du sommet de l'aisselle à l'extrémité latérale du pli sous-mammaire, prolongée jusqu'à l'aponévrose du grand pectoral (AGP), permettant une exérèse emportant le quadrant qui contient la tumeur avec une marge de tissu mammaire sain, la graisse sous-cutanée et l'AGP, sans la peau.

Le pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal est isolé, en vérifiant sa contractilité ; puis le MLGD est prélevé et, par rotation antérieure, amené dans la perte de substance à combler, où on le fixe sans tension, avant de refermer les téguments sur un drainage aspiratif. Un traitement adjuvant est institué ou non en fonction des avis du comité multidisciplinaire.

Entre 2000 et 2004, les auteurs ont pratiqué 51 MLGD, dont 42 chez des femmes ayant consulté pour douleur ou tumeur, et 9 dépistées par la mammographie. L'âge moyen était de 50 ans. Les 2/3 des KS siégeaient dans le quadrant supéro-externe, et le poids moyen des pièces enlevées était de 220 g. Les tailles des seins étaient variées (bonnets de soutiens-gorges de 34 A à 38D selon la classification britannique) et 49 des 51 KS étaient infiltrants avec 21 N+ (envahissement axillaire). Quatre malades ont dû subir une mastectomie ultérieure (berges envahies). Une RT a été pratiquée 47 fois, et on n'a observé qu'une nécrose (après infection).Avec un recul moyen de 3 ans, il n'y a pas eu de récidive et 86 % des 28 malades ayant répondu au questionnaire se déclarent satisfaites du résultat cosmétique.

Navin C et coll.: The use of latissimus dorsi miniflap for reconstruction following breast-conserving surgery: experience of a small breast unit in a district hospital. World J Surgery, 2007; 31:46-50.


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