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Différentes stratégies pour le traitement chirurgical du cancer de la vésicule biliaire

Différentes stratégies pour le traitement chirurgical du cancer de la vésicule biliaire

L’étendue de la résection, en cas de cancer de la vésicule biliaire (KVB,) varie en fonction du stade, du siège et de l’extension de la tumeur mais la notion de « résection suffisante » dans cette indication reste l’objet de controverses. Une équipe australienne s’est livrée à une revue des recommandations et des pratiques actuelles.

Dans les KVB T1a (limités à la muqueuse), une cholécystectomie cœlioscopique (CC) résume le traitement, à condition que le moignon cystique soit indemne. Au stade T1b (atteinte de la musculeuse), certains se contentent de la CC, d’autres traitent comme au stade T2.

Dans ce dernier, (atteinte du tissu celluleux périmusculaire), la plupart des auteurs préconisent une intervention radicale, emportant les segments hépatiques IV (moitié antérieure) et V,  avec contrôle des pédicules et curage. Mais le diagnostic de T2 est difficile avant l’intervention et les adénopathies radiologiques ne sont pas des contre-indications opératoires, car on ne peut affirmer leur nature, tumorale ou inflammatoire.

En revanche, les lésions T3 (atteinte du tissu adipeux péri-vésiculaire, ou des organes adjacents) doivent absolument être établies en préopératoire et, ici, la présence d’adénopathies visibles doit rendre prudent ; la cholécystectomie avec bisegmentectomie et curage pédiculaire est le traitement de choix, si l’état du malade l’autorise ; l’éradication totale R0 peut amener à enlever le colon transverse, l’estomac, etc.

Dans les lésions T4 (atteinte hépatique > 2 cm, ou de ≥ 2 organes adjacents), on peut tenter une hépatectomie élargie chez les sujets jeunes, ou plus souvent un traitement palliatif (prothèse biliaire par exemple)

Mais le siège du KVB entre aussi en ligne de compte : une lésion T3 du lit vésiculaire peut bénéficier d’une bisegmentectomie, alors que dans le hile (près de la capsule de Glisson), elle impose une hépatectomie droite élargie. Les cancers T2 du col vésiculaire sont plus agressifs que ceux du fond, même T3, du fait de leur proximité avec la convergence hépatique, et justifieront donc une chirurgie plus mutilante (résection de la voie biliaire principale).

Le problème se pose différemment quand le KVB est suspecté en peropératoire (paroi vésiculaire épaissie), l’examen histologique extemporané n’étant pas toujours fiable. Se pose alors la question  de convertir et d’élargir l’intervention, ou d’opérer en 2 temps si le diagnostic est confirmé. Il en est de même s’il est posé en postopératoire, sur la pièce, et alors, si l’indication d’une bisegmentectomie est portée, il faut la faire dans les 2 mois.

Pilgrim C et coll.: A review of the surgical strategy for the management of gallbladder carcinoma based on T stage and growth type of the tumour. Eur J Surg Oncology 2009; 35: 903-907.


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