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Anémie chimio-induite : quels traitements en 2010 ?

Anémie chimio-induite : quels traitements en 2010 ?

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Plusieurs moyens sont actuellement disponibles pour combattre l’anémie : la transfusion, l’utilisation des érythropoïétines (EPO) et l’utilisation du fer.

La transfusion utilisée depuis longtemps, présente en dehors de ses effets indésirables connus, un certain nombre d’inconvénients : une efficacité sur une courte durée, la nécessité pour le patient de revenir à l’hôpital, une utilisation pas toujours facile les poches étant de plus en plus difficiles à obtenir et le fait qu’elle ne peut être proposée que si le taux d’hémoglobine est aux environs de 8g/dl,  à un moment où l’état général du patient est déjà altéré.

Les différents essais menés avec les EPO ont démontré leur efficacité pour réduire le risque de transfusions et améliorer la qualité de vie et la sensation de fatigue quand elle est prescrite à des patients anémiques sous chimiothérapie.  La situation s’est compliquée ensuite avec la réalisation d’études plus récentes menées chez des patients qui présentaient une anémie modérée et qui avaient reçu des doses d’EPO un peu différentes de celles utilisées habituellement et qui ont montré unimpact délétère de ces traitements sur la survie et le risque d’accidents thromboemboliques. La dernière méta-analyse de Glaspy montre que ce risque thromboembolique est d’autant plus augmenté que le taux d’hémoglobine est plus élevé et au-delà des recommandations en vigueur. Tous les essais qui ont retrouvé une aggravation du risque de décès chez les patients sous EPO avaient utilisé un taux cible d’hémoglobine très supérieur au taux consensuel de 12g, dépassant même systématiquement 13 g/dl. La méta-analyse publiée en 2009 par J Bohlius a inclus plus de 13 000 patients traités par EPO avec ou sans chimiothérapie. Outre les données observées sur la population globale qui indiquent une augmentation du risque de décès dans le groupe traité par EPO, certains résultats méritent d’être soulignés :

  • La disparition de cette augmentation du risque de décès quand l’analyse est réalisée uniquement chez les patients sous chimiothérapie,
  • Des résultats comparables en termes de survie observés aussi dans les études qui utilisaient les premiers schémas d’EPO avec un rythme d’administration de trois fois par semaine,
  • Et en revanche, un risque de décès et des problèmes de toxicité qui apparaissent plus importants dans les études les plus récentes où le taux d’hémoglobine cible était supérieur à 12g/dl.
  • Cette méta-analyse suggère aussi que  le cancer du sein pourrait être un facteur de risque, mais ces résultats doivent être interprétés avec prudence du fait du poids très important de l’étude de Leyland Jones (taux d’hémoglobine cible très élevé, patients non équilibrés vis-à-vis du risque de décès liés à la maladie entre les deux groupes).

D’autres données rassurantes ont été récemment publiées : notamment, l’étude de M Aapro publiée en décembre 2009, qui montre que la prescription d’EPO chez des patients avec un taux d’hémoglobine non supérieur à 11 g/dl, n’est pas associée à une augmentation du risque de décès ni à un risque plus élevé de rechute. La survie sans rechute est même significativement meilleure dans le groupe traité par EPO que dans le groupe placebo. 

La question du risque de progression tumorale sous chimiothérapie chez les patients recevant une EPO n’est toujours pas résolue. Néanmoins, les études réalisées in vitro ou sur des modèles tumoraux de souris, ne retrouvent pas d’effet direct de l’EPO aux doses utilisées chez l’homme sur la prolifération des cellules tumorales. Le même type de résultats est observé après stimulation des récepteurs à l’EPO dans des conditions physiologiques. D’autre part, les résultats de deux études, PREPARE et l’étude 20010145, menées auprès de populations homogènes de patients et dans des conditions rigoureuses, n’ont pas mis en évidence de progression tumorale sous EPO.

En pratique, que faire ?

A la différence des américains, nous avons pris en compte les guidelines élaborées par les experts, qui nous recommandent de sélectionner les patients à haut risque de transfusion, d’identifier les malades qui ne répondront pas au traitement et d’utiliser éventuellement aussi d’autres armes thérapeutiques comme par exemple le fer intraveineux.

L’ensemble des guidelines publiées aujourd’hui, recommandent l’utilisation d’un traitement par EPO uniquement chez les patients recevant une chimiothérapie, confirment que le taux  d’hémoglobine cible ne doit pas dépasser 12g/dl et suggère la possibilité d’utiliser le fer intraveineux en association avec l’EPO (après bilan préalable) et rappelle bien sur que la prophylaxie n’est pas une indication de ce traitement.

En conclusion, l’EPO est capable d’augmenter le taux d’hémoglobine, de réduire le taux de transfusion et d’améliorer la qualité de vie avec un rapport bénéfice/ risque favorable à condition que le taux d’hémoglobine ne soit pas supérieur à 12 g/dl.

Caractéristiques de l'anémie en cancérologie

Au cours de cette communication, I. Ray-Coquard  a rappelé les caractéristiques de l’anémie en cancérologie et a présenté un état des lieux actualisé sur sa prise en charge L’anémie est un problème fréquent chez les patients atteints de cancer, particulièrement important dans certains cancers tels que le sein, les pathologies pulmonaires et surtout les tumeurs ovariennes, avec un taux médian d’anémie sévère pouvant avoisiner les 15% ; sa prévalence augmente aussi avec l’évolution de la maladie, plus élevée (près de 50% des cas) dans les pathologies avancées ou en rechute. Les conséquences de l’anémie sur l’organisme sont multiples, avec notamment un impact important sur l’état général et une corrélation mise en évidence entre le taux d’hémoglobine et le Performance Status. Une relation entre l’anémie et la fatigue est aussi établie, symptôme dont l’importance reste encore trop souvent sous-estimée alors qu’elle constitue un problème souvent majeur dans la vie des patients. Par ailleurs, un lien direct entre anémie et survie, a également été démontré dans le cancer de la prostate, les tumeurs ORL et les lymphomes.


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