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« The » Problème diagnostic : l'enfant fébrile

« The » Problème diagnostic : l'enfant fébrile

Le risque de passer à côté d'une infection bactérienne sévère (IBS) devant un enfant fébrile est la hantise du pédiatre. L'enfant fébrile représente 40 à 50% des urgences, dont 10 à 15% seulement auront une IBS, une pneumonie (45 à 50%), une infection urinaire (25 à 40%) et une septicémie ou une méningite (1 à 2%), ces 1à2% qu'il ne faut pas manquer.

Une revue de la littérature ne retrouve finalement que 36 études pertinentes à ce sujet dont les résultats sont impossibles à combiner étant donné les différences méthodologiques. Finalement les meilleurs facteurs prédictifs demeurent l'impression des parents et celle du médecin, et d'un point de vue clinique plus précis, la cyanose, les troubles respiratoires et les pétéchies (R Oostenbrink).

Une étude anglaise montre que sur 448 méningococcies dont 103 sont décédées, 324 enfants (72 %) avaient été vus auparavant par un médecin de ville, et 165 avaient été envoyés à l'hôpital dès la 1èreconsultation.

Le délai d'hospitalisation augmentait avec l'âge, alors que le tableau est plutôt plus typique chez le plus grand. Rétrospectivement, les signes prédictifs étaient les douleurs des jambes, la pâleur et les extrémités froides. Signes dont la fréquence au cours des infections bénignes n'est pas connue. Attention tout de même aux douleurs des jambes !

De même les signes vitaux (température, fréquences cardiaque et respiratoire) pourraient être des facteurs prédictifs d'IBS. Mais ils sont peu utilisés en pratique de ville (en dehors de la température !).

Et qui connaît la fréquence cardiaque « normale » d'un enfant fébrile ? Elle varie avec l'âge et le degré de fièvre : pour exemple, un enfant de 1 à 2 ans ayant 40,2°C a droit à une fréquence cardiaque de 200/min (97e percentile) (M. Thompson).

A côté des orateurs qui « réussissent » à nous faire peur, on peut écouter les « scientifiques » voire les « philosophes ».

Ils nous expliquent qu'il n'existe pas de critère parfait (sic), que l'on est réduit au raisonnement probabiliste, et que l'on peut s'aider de données biologiques. Encore faut-il savoir les utiliser !

A côté de leurs sensibilité (Se) et spécificité (Spé), ce sont leurs valeurs prédictives (VP) positive (P) et négative (N) qu'il faut calculer (VPP = Se/(1 - Spé), VPN = (1 - Se)/Spé).

Celles-ci combinés à la probabilité pré-test de la maladie dans la communauté permettent de calculer la probabilité post-test (probabilité pré-test x VP) qui permet au mieux de prendre des décisions thérapeutiques. Un peu intellectuel tout ça. Qui connaît d'ailleurs l'incidence exacte des différentes IBS dans la population qu'il gère ? (A Gervaix, M. Chalumeau).

De toute façon tout enfant fébrile est un cas d'espèce. On sait tout de même que plus la CRP est élevée plus le risque d'IBS l'est aussi, idem pour la procalcitonine avec une bien meilleure spécificité.

N'oublions pas non plus que la bandelette urinaire, systématique aux urgences chez tout enfant fébrile sans point d'appel, dépiste presque toutes les infections urinaires chez l'enfant de plus de 3 mois, qu'il faut avoir la radiographie pulmonaire « facile » chez le petit et qu'enfin, « une mère avisée est plus fiable qu'un mauvais médecin ».


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